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全國醫保飛檢即將開始！哪些特點需要重點關注？
發布時間：
2025-02-14 13:46
近日國家醫療保障局發布通知，正式啟動2025年度定點醫藥機構違法違規使用醫保基金的自查自糾工作。這一舉措不僅延續了2024年醫?；鸨O管的態勢，更在范圍、精準度及監管機制上實現了全方位升級。作為醫療器械行業的從業者，我們有必要深入理解此次政策調整的背景、核心要求及其對行業的深遠影響，以確保在合規的前提下穩健發展。
政策升級背后的深層邏輯
醫?；鸨O管進入深水區，違規問題仍然嚴峻
醫保基金作為“看病錢”“救命錢”，近年來監管力度持續加大，但違規使用現象仍然存在。從國家醫保局近年來的通報案例來看，部分定點醫療機構和藥店仍存在超量開藥、虛假住院、過度診療等問題，甚至出現利用醫保套現、騙保的行為。2024年的首次全國性自查自糾工作，促使大量醫療機構主動整改，主動退回違規資金。2025年的自查自糾政策不僅是簡單的“加碼”，更是針對2024年發現的問題進行“精細化治理”。
從被動監管到主動管理，醫療機構責任進一步強化
在以往的醫保監管體系中，醫保部門主要依靠外部審計、舉報等方式查處違規行為，但這種方式存在滯后性，且容易出現瞞報、漏報等問題。因此，2025年的政策明確要求定點醫療機構承擔更多主體責任，通過數據自查、主動申報等方式，形成醫?；鹗褂玫拈]環管理。這一轉變表明：醫保監管正在從“外部監督”向“機構自我約束”轉變，醫療機構的合規性管理能力將成為未來考核的重要指標。
2025年自查自糾的三大核心升級
監管范圍擴展：覆蓋更多機構與重點領域
與2024年相比，2025年的自查自糾范圍有兩大顯著變化：
①機構覆蓋面擴大：從僅針對定點醫療機構（如醫院）擴展至定點零售藥店。這意味著藥店的醫保使用合規性將受到同等程度的監管，未來“醫保刷藥”亂象可能面臨更嚴格的管控。
②重點科室細化：新增對腫瘤科、麻醉科、重癥醫學科等9個領域的專項檢查。這些科室往往涉及高值藥品、高端耗材及大額醫保報銷，政策的變化意味著，這些高風險領域將成為醫?；鸨O管的“重災區”。
精細化管理：數據驅動+本地化策略
為了提高自查的精準度，2025年的政策要求各級醫保部門運用大數據手段，對醫?；鹗褂们闆r進行篩查，并將異常數據直接推送給定點醫療機構。這一做法相當于給醫院提供了“參考答案”，大幅提升了自查效率，同時降低了機構“蒙混過關”的可能性。此外，各地醫保部門還需結合本地醫保政策，制定更具針對性的自查清單。這種“因地制宜”的策略，有助于解決不同地區醫保基金管理上的差異問題。
監管機制升級：“寬嚴相濟”+飛行檢查
在懲治違規方面，2025年的政策提出了更加嚴格的“寬嚴相濟”原則：
①主動自查可從輕處理：對于積極整改的醫療機構，可視情況降低處罰力度，這種做法旨在鼓勵更多機構主動暴露問題，而非“等著被查”。
②4月起開展全國飛行檢查：自查自糾結束后，國家醫保局將聯合地方醫保部門展開全國范圍內的飛行檢查（即突擊審查），對未如實整改的機構采取更嚴厲的懲罰措施。
③醫保支付資格記分制：2025年起，醫保部門將對違規醫療機構相關責任人進行支付資格記分管理。這意味著，違規行為可能直接影響醫療機構的醫保定點資格，甚至影響醫務人員的個人執業信用。
對醫療器械行業的影響
高值醫用耗材、藥械組合產品將面臨更嚴格監管
隨著醫?；鸨O管升級，高值耗材、藥械結合類產品（如骨科植入物、心血管支架、腫瘤靶向藥等）的醫保結算流程將受到更嚴格的審核。這對于醫療器械企業意味著：
①產品的合規性審查將更加嚴格，從生產到銷售的每一個環節都可能受到監管。
②醫院采購高值耗材的流程可能會變得更加謹慎，審批周期可能延長，企業在產品推廣時需提前布局。
本地化策略醫保結算透明化，企業需加強數據對接
未來，醫保支付管理趨向精細化，企業在提供產品時需確保與醫院的醫保結算系統無縫銜接，同時滿足醫保監管要求。對于醫療器械生產廠家而言，這意味著：
①醫院對產品的合規性要求提升，需提供更完整的產品合規證明及數據支持。
②企業可能需要配合醫院開展產品使用的自查工作，確保不會因違規使用而影響醫院的醫保結算資格。
藥械企業如何應對？
面對新的醫保監管趨勢，醫療器械企業需要優化產品合規體系，確保產品從生產、銷售到醫院使用的全過程符合醫保政策要求。同時，加強與醫院的合作，提供合規化解決方案同樣重要，例如：幫助醫院建立更精準的耗材管理體系，降低違規使用風險。最后，需要密切關注政策動態，及時調整市場策略，避免因政策調整導致市場波動。
結 語
2025年的醫保監管政策無疑將給醫療行業帶來更大的合規挑戰，但同時也為行業的高質量發展提供了契機。對于醫療器械企業而言，緊跟政策動向、加強合規管理、優化產品布局，將是未來制勝的關鍵。作為康復醫療器械生產領軍企業，渡康醫療也將持續關注行業政策，助力醫療機構提升合規管理能力，共同維護醫?；鸢踩?，推動行業健康發展。
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